Kenali Organ Tubuh Bayi Baru Lahir

Kenali kelainan-kelainan bayi baru lahir dengan mengetahui bagaimana organ tubuhnya berkembang.
Kita mungkin pernah mendengar bahwa bayi A menderita kelainan sejak lahir. Perlu diketahui, sebenarnya sebelum dan sesudah lahir, banyak sekali organ tubuh bayi yang belum berfungsi secara sempurna. Namun, seiring dengan waktu, organ-organ tersebut akan berfungsi normal.
Hanya saja, jika organ tersebut tak berfungsi normal sesuai waktunya biasanya akan timbul masalah. Simak penjelasan dr. Rulina Suradi, Sp.A.(K), dari Subbagian Neonatologi, Bagian Ilmu Kesehatan Anak FKUI/RSUPN Cipto Mangunkusumo, Jakarta berikut ini :
Jantung, Peredaran Darah, Dan Paru-Paru
Jantung, imbuh Rulina, merupakan organ tubuh yang besarnya hanya sekepalan tangan. Terletak di rongga dada (toraks) sebelah kiri. Benda ini terdiri atas otot-otot kuat yang saling bersambung, sehingga membentuk jaringan.
Jantung memiliki empat ruangan dua di sebelah kiri dan dua di kanan dengan fungsi berbeda. Fungsi intinya adalah mengalirkan darah ke seluruh tubuh, dan setelah darah mencapai ujung, secara otomatis akan kembali ke sumber semula. Dua ruangan di kiri, sebelah atas disebut atrium (serambi) kiri, sedang bagian bawah dinamai ventricle (bilik) kiri. Di ruangan kanan juga sama, yaitu atrium dan ventricle kanan.
Kondisi jantung bayi saat masih dalam kandungan berbeda dengan saat lahir. Ketika masih dalam kandungan, jantung bayi belum sepenuhnya berfungsi secara normal. Peredaran darah dari jantung kiri bisa langsung melewati jantung kanan. Begitu juga sebaliknya. Tidak ada sekat yang memisahkannya. Akibatnya, darah bersih dapat bercampur dengan darah kotor. Namun secara medis, kondisi ini tak jadi masalah, karena kala dalam kandungan, janin menerima pasokan darah dan oksigen dari sang ibu lewat plasenta. Barulah setelah beberapa jam bayi dilahirkan, saluran tersebut secara otomatis langsung menutup. “Lamanya, kurang lebih 4-8 jam,” ungkap Rulina.
“Saat lahir, paru-paru bayi juga mulai berfungsi, sehingga menimbulkan tekanan udara yang kuat di sekitarnya. Tekanan tersebut mengakibatkan saluran yang menghubungkan bilik kiri dan kanan jantung menutup.”
Namun, ia mengingatkan, jika saluran peredaran darah tersebut tidak menutup lebih dari 24 jam, maka orang tua harus mewaspadainya karena hal itu menandakan jantung si bayi mengalami kebocoran. Kelainan ini disebabkan posisi sekat pemisah bilik atau serambi jantung kiri dan kanan belum atau tidak tertutup sempurna. Akibatnya, jantung tidak berfungsi dengan baik. Padahal, jantunglah yang memompa darah ke seluruh tubuh.
Dari bilik kiri jantung, darah bersih berwarna merah segar yang mengandung 96% zat asam dialirkan ke seluruh tubuh melalui pembuluh darah nadi. Saat kembali ke bilik kanan, darah tidak lagi bersih dan warnanya berubah menjadi lebih tua. Pada saat itu kadar zat asamnya tinggal sekitar 60%. Selanjutnya, darah kotor ini dipompa dari bilik kanan ke paru-paru untuk mengambil zat asam sehingga menjadi bersih kembali. Begitulah aliran darah pada tubuh berlangsung tanpa henti sepanjang hidup kita.
Nah, bila sekat pemisah tidak tertutup sempurna, tentu saja darah kotor akan bercampur dengan darah bersih. Akibatnya kerja jantung akan terganggu. Hal ini ditandai dengan sering keluarnya tanda-tanda biru, khususnya pada kuku jari tangan dan bibir bayi. Selain itu, badannya kurus, pucat, dan tidak bersemangat. Aktivitas pun terbatas, bayi akan mudah capai dan sering menderita demam.
Cara mengatasinya bermacam-macam, tergantung faktor penyebabnya. Ada yang dengan obat-obatan saja sudah cukup, tapi ada juga yang harus ditangani lewat tindakan operasi. “Penting diperhatikan, tidak semua gangguan jantung ini harus ditangani langsung dengan cara menutup saluran yang bocor.” Masalahnya, dalam situasi dan kondisi tertentu, penutupan saluran tersebut malah bisa berdampak fatal, yaitu meninggal dunia. Pada mereka, biasanya diberikan obat-obatan terlebih dahulu, setelah itu barulah dilakukan operasi.
Jadi, kapan tindakan operasi dilakukan, sepenuhnya harus dengan pertimbangan dokter. Semakin besar usia sang bayi, semakin besar ukuran jantungnya. Dengan begitu operasi pun lebih mudah dilakukan.
Tingkat kesulitan pembedahan penyakit jantung bawaan sangat tergantung pada letak dan parah tidaknya kelainan itu. Ada yang cukup dilakukan satu kali koreksi, ada yang sampai beberapa kali. Selama dilakukan pembedahan jantung terbuka diperlukan mesin jantung-paru yang menggantikan fungsi jantung dan paru-paru untuk sementara.
Ubun-Ubun
Ubun-ubun atau yang dalam istilah kedokterannya fontanela merupakan bagian kecil dari kepala bayi. Bentuknya sangat lunak. Itu sebab, orang tua kerap tidak tega menyentuh atau merawatnya. Padahal, ubun-ubun sebenarnya tak selunak yang kita bayangkan karena ia dilapisi membran (selaput tipis jaringan) yang cukup kuat.
Perlu diketahui, kepala bayi dibentuk oleh beberapa lempeng tulang, yaitu 1 buah tulang di bagian belakang (tulang oksipital), 2 buah tulang di kanan dan kiri (tulang parietal), dan 2 buah tulang di depan (tulang frontal). Di antara tulang-tulang yang belum bersambung itu terdapat celah yang disebut sutura. Sutura-sutura ini ada yang membujur dan ada pula yang melintang. Nah, titik silang celah-celah itulah yang membentuk ubun-ubun depan (besar) dan ubun-ubun belakang (kecil).
Sebenarnya, hingga usia beberapa bulan setelah dilahirkan, tulang-tulang kepala bayi belum menyambung satu sama lain. Namun, letaknya telah tersusun berdampingan secara rapi. Ubun-ubun yang tak segera menutup inilah yang kerap mengkhawatirkan para orang tua. Padahal, dengan begitu otak bayi justru bisa berkembang normal.
Ubun-ubun dan sutura-sutura ini normalnya menutup antara usia 6-20 bulan. Secara kasat mata, akibat proses penutupan tulang tengkorak yang kelewat dini ini bisa dilihat melalui bentuk kepala yang tak normal. Ini terjadi karena pertumbuhan kepala cenderung mengarah ke tulang yang suturanya menutup belakangan. Contohnya, kalau sutura bagian depan sudah menutup lebih dulu, pertumbuhan kepala akan lebih mengarah ke belakang, dan akibatnya kepala jadi panjul.
Penyebab ubun-ubun cepat menutup biasanya adalah kelainan bawaan, adanya infeksi selama kehamilan, atau adanya gangguan perkembangan jaringan otak dan kelainan tulang seperti osteopetrosis (pertumbuhan dan kepadatan tulang yang berlebihan).
Sudah pasti, ubun-ubun yang menutup terlalu cepat akan menghambat perkembangan otak bayi dan menimbulkan gangguan. Dengan kata lain, sel-sel otak yang seharusnya berkembang malah tertahan oleh tulang tengkoraknya sendiri. Biasanya, gangguan yang muncul berupa cerebral palsy atau kelumpuhan yang sifatnya kaku.
Terlebih bila proses penutupan tulang tengkorak ini berlangsung sejak ia baru lahir atau berada di kandungan, proses keterhambatan perkembangan otaknya tentu lebih lama sehingga gangguan yang timbul akan lebih banyak dan berat. Artinya, manifestasi gangguan tumbuh kembang pada bayi yang bersangkutan bisa berbeda-beda, tergantung bagian otak sebelah mana yang perkembangannya terhambat, dan kapan terjadinya proses penghambatan atau penutupan itu.
Cara mengatasinya adalah dengan operasi melepas sambungan yang menutup terlalu cepat. Dengan begitu, diharapkan otaknya bisa terus tumbuh dan berkembang.
Usus Besar
Bayi baru lahir umumnya sudah bisa BAB (Buang Air Besar) dalam waktu 24 jam setelah persalinan. Feses di hari pertama dan kedua disebut mekonium yang berwarna gelap atau hitam. Tak heran bila ada yang menyebutnya tahi gagak. Pada hari ketiga, feses atau tinjanya mungkin sudah bercampur dengan susu atau kotoran peralihan (campuran tahi gagak dan susu). Perlu diketahui, bayi yang diberi ASI, biasanya pada hari-hari pertama atau minggu-minggu pertama akan lebih sering buang air besar, bisa sampai 6 kali lebih.
Kalau dalam waktu lebih dari 48 jam mekoniumnya tidak keluar-keluar, biasanya bayi diduga menderita hirschprung. Kelainan hirschsprung terjadi pada persarafan usus besar paling bawah, mulai anus hingga ke bagian usus di atasnya, termasuk ganglion parasimpatis yang membuat usus bisa bergerak melebar dan menyempit. “Nah, pada bayi yang punya kelainan hirschsprung, persarafan ini tak ada sama sekali atau kalaupun ada, jumlahnya sedikit sekali. Ada-tidaknya persarafan inilah yang menentukan derajat ringan-beratnya kelainan hirschsprung,” urai Rulina.
Akibat selanjutnya, kotoran akan menumpuk dan menyumbat usus di bagian bawah, hingga bayi tak bisa BAB. Penumpukan kotoran di usus besar ini akan diteruskan dengan pembusukan. Jika terjadinya sampai berminggu-minggu atau berbulan-bulan tanpa ketahuan, di dalam usus besar akan berkembang banyak kuman. Pada akhirnya timbullah radang usus.
Bisa juga, proses pembusukan ini kemudian menghasilkan cairan yang akan merembes keluar tanpa bisa ditahan oleh anus karena tak ada persarafan tadi. “Mungkin saja orang tua ataupun dokter tak menyadari adanya kelainan ini, dianggapnya si bayi mengalami mencret atau diare biasa.”
Untuk mengatasinya, pada bayi akan dilakukan pemeriksaan barium enema lewat anus. Dengan begitu, bisa kelihatan seberapa sempit ususnya dan seberapa panjang kerusakan yang terjadi. Bagian usus yang tidak memiliki persarafan akan dibuang lewat operasi pertama. Berikutnya, operasi dilakukan lagi; kalau ususnya bisa ditarik ke bawah, ia akan langsung disambung ke anus. Kalau ternyata ususnya belum bisa ditarik, maka dibuatlah lubang di dinding perut (kolostomi) untuk saluran BAB.
Nanti, kalau ususnya sudah cukup panjang, operasi bisa dilakukan lagi untuk menarik dan menyambung ususnya langsung ke anus. Menunggunya bisa sampai 3 bulan, tergantung kondisi anak yang bersangkutan. Selama itu pun, kondisinya tetap harus dikontrol, dua minggu sekali atau sebulan sekali.
Menurut Rulina, setelah dibuang dan diperbaiki kelainannya, BAB anak biasanya akan normal kembali. Kecuali jika kelainannya parah sampai usus besarnya harus dibuang semua. Masalah tidak akan berhenti sampai di situ.
Bilirubin/Kuning Pada Bayi
Timbunan bilirubin (zat/komponen yang berasal dari pemecahan hemoglobin dalam sel darah merah) di bawah kulit akan membuat kulit bayi terlihat kuning. Perlu diketahui, pada saat masih dalam kandungan, janin membutuhkan sel darah merah yang sangat banyak karena paru-parunya belum berfungsi. Sel darah merah inilah yang bertugas mengangkut oksigen dan nutrien dari ibu ke janin melalui plasenta. Nah, sesudah ia lahir, paru-parunya berfungsi, sehingga sel darah merah ini tidak dibutuhkan lagi dan dihancurkan.
Bilirubin alias pecahan hemoglobin ini bermacam-macam sifatnya, ada yang indirect, direct, dan bebas. Yang indirect atau belum diolah adalah bilirubin yang terikat albumin sebagai zat pengangkutnya. Ia akan dibawa ke hati untuk diproses menjadi bilirubin direct. Bilirubin direct ini lalu disimpan di kantong empedu. Namun demikian, kadang tidak semua hasil pemecahan hemoglobin bisa diikat oleh albumin dan dibawa ke hati. Bagian yang tidak terangkut inilah yang disebut bilirubin bebas.
Bilirubin bebas bisa menyebar ke mana-mana ke seluruh tubuh. Jenis inilah yang dapat menimbulkan bahaya, terutama kalau sampai masuk ke otak, karena tak bisa dilepas lagi. Akibatnya, akan muncul gangguan yang disebut kern ikterus atau timbunan bilirubin di dasar otak.
Namun, kalau bayi sampai kuning, kita tidak perlu keburu khawatir. Kasus ini sebenarnya terbagi atas kuning faali (fisiologis) dan kuning patologis (penyakit). Yang bersifat patologis dapat mengganggu tumbuh kembang bayi di kemudian hari. Sementara yang faali adalah sesuatu yang normal. Umumnya terjadi di hari kedua atau ketiga setelah kelahiran hingga 7 atau 14 hari. Walaupun bersifat faali, keberadaannya tetap perlu diwaspadai, karena mungkin saja dilatarbelakangi masalah patologis.
Selain itu, bayi yang minum ASI dapat juga terlihat kuning pada minggu pertama dan kedua, yang nantinya berangsur-angsur hilang sendiri. Di dalam ASI memang ada komponen yang mempengaruhi timbulnya kuning pada bayi. Jadi, kuning ini hanyalah gejala biasa.
Kendati demikian, orang tua harus tetap waspada. Terutama kalau si bayi sedang dalam keadaan sakit yang berkaitan dengan acidosis (penyakit yang berhubungan dengan menurunnya kadar pH darah). Misalnya, sesak napas atau mencret berat. Sebab, saat itu kadar bilirubin bebas bisa meningkat.
Inilah sejumlah hal mencurigakan yang harus diwaspadai.

1. Kuning muncul cepat sekali. Misal, pagi lahir, sore sudah kuning.
2. Peningkatan kadar kuning berlangsung sangat cepat.
3. Kuning berlangsung lama atau proses menghilangnya sangat lambat, misalnya sesudah 2 minggu kuningnya masih ada.

“Jika salah satu atau semua hal itu terjadi pada si kecil, segera bawa ia dokter!” pesan Rulina. “Mendeteksi bayi kuning atau tidak, sebetulnya tak terlampau sulit. Lihat di bagian putih matanya. Kalau memang kuning, warna itu akan terlihat jelas di sana.”
Mengatasi dan Mendeteksi Gangguan Tulang pada Anak
Ada beberapa jenis kelainan tulang bawaan sejak lahir. Umumnya sebab gangguan metabolisme kalsium. Pembentukan tulang-belulang anak dalam kandungan terganggu jika ibu kekurangan kalsium. Kita tahu pembentukan tulang-belulang dan gigi-geligi memerlukan kecukupan kalsium. Kelainan tulang bawaan ada yang tampak jelas dari luar, lebih banyak yang tidak kelihatan. Kasus osteomalacia, misalnya. Bentuk kelainan tulangnya bisa berubah struktur tulangnya, atau tulang saling melengket. Jenis kelainan tulang lainnya mungkin mengenai pembentukan tulang iga, atau tulang belakang yang tidak sempurna sehingga struktur tulang belakang tidak lurus. Kita menyebutnya scoliosis. Struktur tulang belakang miring ke salah satu sisi. Struktur tulang belakang juga menjadi abnormal apabila pembentukan tulang pinggul tidak normal. Dengan demikian lengkung tulang belakang menjadi berlebihan baik lengkung ke depan, maupun lengkung ke belakang. Kita melihat, pada tampak samping, tulang belakang memiliki beberapa lengkung. Mulai dari leher, punggung, dan pinggang, memiliki tiga kali lengkung. Dengan adanya lengkungan ini beban tubuh terbagi pada struktur lengkung yang berfungsi sebagai pegas juga. Kelainan struktur tulang belakang yang agak parah umumnya akan semakin nyata kelihatan dengan bertambahnya usia. Sudut kemiringan struktur tulang belakang atau scoliosis perlu terus diukur secara berkala untuk memutuskan apakah harus segera dikoreksi, atau masih bisa ditunda.
Kasus scoliosis pada yang masih belum nyata terdeteksi sering tanpa disengaja. Sewaktu memandikan bayi, atau anak, ibu meraba ada bagian tulang yang menonojol di bagian punggung. Kepastian bahwa itu suatu kelainan tulang punggung dipastikan dengan pembuatan foto rontgen. Apabila scoliosis belum juga terdeteksi, kelainan struktur tulang belakang mungkin baru nampak setelah anak mulai bisa berjalan. Posisi berdiri anak tampak tidak sempurna. Atau langkahnya kelihatan timpang bila struktur tulang pinggulnya miring sebelah. Cepat atau lambat, scoliosis perlu dikoreksi bila sampai mengganggu organ penting di sekitarnya, khususnya saraf tulang belakang. Penekanan, atau penjepitan saraf tulang belakang bisa terjadi apabila ada bagian tulang belakang yang abnormal bentuknya, maupun akibat adanya gangguan struktur tulang. Lain halnya dengan patah tulang. Umumnya akibat trauma benturan, tumbukan keras, atau terjatuh. Tulang anak belum sekokoh tulang orang dewasa. Maka setiap kali peristiwa anak terjatuh hendaknya waspadai kemungkinan patah tulang. Kejadian patah tulang pun belum tentu selalu nampak dari luar. Hanya patah tulang yang parah, terlebih yang patahannya sampai menembus kulit, yang nyata terlihat. Sebagian besar tidak kelihatan kalau belum difoto rontgen. Apa maknanya?Maknanya bahwa anak yang ada riwayat terjatuh, jangan dibiarkan sebelum memastikan betul tidak patah tulang. Patah tulang yang luput diketahui, kemungkinan menyambungnya tulang kembali tidak sempurna. Begitu juga bila langsung memutuskan mengurut tulang. Keputusan mengurut anak yang terjatuh membawa bahaya jika sudah terjadi patah tulang. Tulang yang tadinya mungkin baru retak, bisa berisko malah patah kalau diurut.Mengurut hanya dilakukan jika sudah pasti hanya terkilir, dan dilarang bila patah tulang. Lebih bahaya lagi kalau patah tulangnya malah jadi bertambah komplikasi. Yang tadinya hanya patah tulang, setelah diurut patahnya jadi membentuk sudut. Patah tulang komplikasi lebih sulit mengoreksinya. Yang lebih buruk lagi apabila patah tulang tungkai atau lengan terlambat dikoreksi. Akibat terlambat dilakukan koreksi, penyambungan kedua patahan tulang berlangsung tidak sempurna. Besar kemungkinan panjang kedua belah tulang tungkai atau tulang lengan menjadi tidak sama. Jika terjadi pada tungkai, jalan menjadi timpang. Patah tulang dapat dikenali bila terjadi pembengkakan, kulit di atas tulang patah tampak kemerahan, dan nyeri timbul bila pada bagian tersebut digerakkan, atau ditekan. Biasanya sudah terjadi gangguan fungsi juga pada bagian tulang yang diduga patah. Bila dipastikan betul kasus patah tulang, mungkin tak selalu perlu pembedahan, dan cukup dibidai (gips) saja. Begitu juga bila hanya terjadi keretakan tulang belaka. Operasi baru dilakukan jika patah tulang sudah komplikasi, ujung patahan tulang sudah berubah posisi, atau tulang sudah hancur, dan patahannya menonjol menembus kulit.
Pembengkakan dan nyeri pada bagian tulang yang patah mungkin baru muncul kemudian.Maka jangan kelewat cepat memutuskan mengurut, atau melakukan koreksi sendiri di rumah sebelum yakin bukan patah tulang. Usahakan membidai bagian tulang yang diduga patah, tidak melakukan banyak mobilisasi. Agar patahan tulang tidak berubah posisi, perlu pembebatan (imobilisasi). Pada usia anak, patahan tulang lebih mudah menyambung dibading pada orang dewasa. Umumnya tulang akan menyambung kembali sebelum 6 minggu. Selain mobilisasi, perlu cukup kalsium dan vitamin C juga agar tulang lebih lekas menyambung.
CEREBRAL PALSY PADA BAYI
Cerebral palsy (CP) adalah gangguan kontrol terhadap fungsi motorik karena kerusakan yang terjadi pada otak yang sedang berkembang. “Bisa terjadi saat masih dalam kandungan (75 persen), saat proses kelahiran (5 persen) atau setelah dilahirkan (15 persen),” kata Dwi.
Penyebab CP sampai saat ini belum diketahui, diduga terjadi karena bayi lahir prematur sehingga bagian otak belum berkembang sempurna, bayi yang lahir tidak langsung menangis sehingga otak kekurangan oksigen, atau karena adanya cacat tulang belakang dan pendarahan di otak. “CP merupakan penyakit yang didapat, artinya pada awalnya otak normal, lalu terjadi gangguan, entah itu virus atau bakteri yang menyebabkan radang otak atau penyakit lain, ketika gangguan itu berlalu, otaknya ada yang rusak, nah terjadilah CP,” paparnya.
Empat Tipe
Secara umum CP dikelompokkan dalam empat tipe, yaitu spastic, athetoid, hypotonic, dan tipe kombinasi. Pada tipe spastic atau kaku-kaku, penderita bisa terlalu lemah atau terlalu kaku. Tipe spastic adalah tipe yang paling sering muncul, sekitar 65 persen penderita CP masuk dalam tipe ini.
Athetoid untuk tipe penderita yang tidak bisa mengontrol gerak ototnya, biasanya mereka punya gerakan atau posisi tubuh yang aneh. Kombinasi adalah campuran spastic dan athetoid.
Sedangkan hypotonic untuk anak-anak dengan otot-otot yang sangat lemah sehingga seluruh tubuh selalu terkulai. Biasanya berkembang jadi spastic atau athetoid. CP juga bisa berkombinasi dengan gangguan epilepsi, mental, belajar, penglihatan, pendengaran, maupun bicara.
Ciri-ciri
Gejala CP sudah bisa diketahui saat bayi berusia 3-6 bulan, yakni saat bayi mengalami keterlambatan perkembangan. Menurut Dwi, ciri umum dari anak CP adalah perkembangan motorik yang terlambat, refleks yang seharusnya menghilang tapi masih ada (refleks menggenggam hilang saat bayi berusia 3 bulan), bayi yang berjalan jinjit atau merangkak dengan satu kaki diseret.
“Begitu ada petunjuk keterlambatan, misalnya bayi belum bisa tengkurap atau berguling, segeralah bawa ke dokter untuk pemeriksaan,” ujarnya. Pemeriksaan yang dilakukan oleh dokter mendeteksi CP pada umumnya melakukan CT-Scan dan MRI untuk mengukur lingkar otak, serta melakukan tes lab untuk menelusuri apakah si ibu memiliki riwayat infeksi seperti toksoplasma atau rubella.
Terapi
Sampai saat ini belum ada obat yang bisa menyembuhkan CP. Namun tetap ada harapan untuk mengoptimalkan kemampuan anak CP dan membuatnya mandiri. “Berbeda dengan cedera otak yang lain, ciri khas dari CP adalah kelainannya bersifat permanen non progresif, artinya akan berubah ke arah perbaikan, meski perkembangannya lambat,” katanya.
Terapi yang diberikan pada penderita CP akan disesuaikan dengan usia anak, berat ringan penyakit, serta tergantung pada area otak mana yang rusak. “Meski ada bagian otak yang rusak, namun sel-sel yang bagus akan meng-cover sel-sel yang rusak. Untuk mengoptimalkan bagian otak yang sehat tersebut, perlu diberikan stimulasi agar otak anak berkembang baik,” katanya.
Stimulasi otak secara intensif bisa dilakukan melalui panca indera untuk merangsang perimbangan penyebaran dendrit, yang dikenal dengan istilah compensatory dendrite sprouting. Beberapa orangtua yang memiliki anak penderita CP mengaku berhasil mengoptimalkan kemampuan anaknya lewat metode glenn doman.
Metode glenn doman untuk anak dengan cedera otak berupa patterning (pola) untuk melatih gerakan kaki dan tangan, merayap, merangkak, hingga masking (menghirup oksigen), untuk melatih paru-paru agar membesar. Sejak tahun 1998, lebih dari 1700 anak cedera otak mengalami perbaikan cukup berarti setelah melakukan terapi ini.